Mitgliedsantrag

Antrag auf Aufnahme in der Verein Potenzialkraftwerk e.V.

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-mail

Telefon

Straße & Hausnummer

Adresszusatz

Postleitzahl

Ort

Art der Mitgliedschaft

Mein monatlicher Mitgliedsbeitrag beträgt

Beitrittserklärung:

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zu Potenzialkraftwerk e.V. gemäß der jeweils aktuell geltenden Satzung und Bedingungen. Der Eintritt erfolgt erst mit der Bestätigung des Antrages zur Aufnahme in den Verein Potenzialkraftwerk e.V. Bei Umzug verpflichte ich mich zur umgehenden Bekanntgabe der neuen Anschrift. Es ist mir bekannt, dass der frühere Austritt durch eine schriftliche Erklärung (einschließlich E-Mail) mit einer Frist von 4 Wochen Tagen zum Ende des Monats gegenüber dem Vorstand möglich ist. Die Mitgliedschaft endet automatisch zum Ende des oben genannten Zeitraums.

SEPA-Lastschrift Mandat

Gläubiger-ID & Mandatsreferenz:
Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer lautet: DE29ZZZ00002383610.
Die Mandatsreferenz wird mit der Aufnahmebestätigung mitgeteilt.

Kontoinhaber*in

IBAN

BIC

Einzugsermächtigung:

Ich ermächtige den Verein Potenzialkraftwerk e.V., Goethestraße 93, 73525 Schwäbisch Gmünd Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Potenzialkraftwerk e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Mitgliedsbeitrag wird monatlich jeweils zum 1. des Monats eingezogen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es greifen dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung.

Einwilligung in die Verschwiegenheitspflicht:

Ich verpflichte mich zur Verschwiegenheit über alle in mündlicher, schriftlicher und elektronischer Form zugänglich gemachten Informationen und persönlichen Daten sowie über alle Vorgänge in den Angelegenheiten des Vereins gegenüber Dritten. Unerheblich ist, ob Informationen, Dokumente oder andere Trägermedien von mir oder anderen erstellt wurden, sofern sie Informationen verkörpern, die sich auf den Verein beziehen. Diese Verschwiegenheitspflicht besteht auch nach Beendigung der Mitgliedschaft im Verein.

Einwilligung in die Veröffentlichung von Personenbildnissen:

Hiermit willige ich ein, dass Fotos und Videos von meiner Person bei Veranstaltungen angefertigt und unter anderem in folgenden Medien veröffentlicht werden dürfen:

Homepage, Facebook-Seite und Instagram-Seite des Potenzialkraftwerks e.V.
Papiererzeugnisse (z.B. Flyer)
Presseerzeugnisse

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Fotos und Videos mit meiner Person bei der Veröffentlichung im Internet weltweit abrufbar sind. Eine Weiterverwendung und/oder Veränderung durch Dritte kann hierbei nicht ausgeschlossen werden. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie zeitlich unbeschränkt. Die Einwilligung kann mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf der Einwilligung muss in Textform (Brief oder per Mail) gegenüber dem Potenzialkraftwerk erfolgen. Eine vollständige Löschung der veröffentlichten Fotos und Videoaufzeichnungen im Internet kann durch das Potenzialkraftwerk nicht sichergestellt werden, da z.B. andere Internetseiten die Fotos und Videos kopiert oder verändert haben könnten. Potenzialkraftwerk kann nicht haftbar gemacht werden für Art und Form der Nutzung durch Dritte. Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass trotz meines Widerrufs Fotos und Videos von meiner Person im Rahmen der Teilnahme an öffentlichen Veranstaltungen von Potenzialkraftwerk gefertigt und im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit veröffentlicht werden dürfen.

Einwilligung in die Datenschutzerklärung:

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die eingegebenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung verarbeitet werden.*

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